0 前言

眼球结构损伤是导致视力障碍的主要原因。眼球位于面部较为暴露的位置，内部结构精细且脆弱，在受到外力伤害时缺少先天性的保护组织，在外力作用下眼球内部结构会出现不同程度的改变或损伤，造成眼球功能不同程度的障碍[1-2]。因此，在司法鉴定中常见有关眼球结构损伤致视力障碍的案例。而除外力损伤外，家族眼科遗传性疾病、手术史、疾病史甚至是被鉴定人主观思维等也会导致视力障碍等情况出现。因此，在司法鉴定中需考虑到多种因素的干扰，并做出准确的检测及分析。本文针对1例视力障碍者，分析眼球结构损伤致视力障碍的法医学鉴定。

1 案情摘要

被鉴定人XXX，男，37 岁，于2019 年3 月22 日在双江看守所关押期间，与同监室在押人员苏某发生争执，扭打过程中其左眼受到苏某拳部打击而受伤。被鉴定人受伤当日被送入双江县人民医院就诊，主诉左眼伤后1h 内视物不清且有过双眼激光近视手术经历（20 余年前），对其行查体可见左眼无畸形、前房可见出血一级、角膜充血、瞳孔未见变形、眼压正常。次日（既2019 年3 月23 日）被鉴定人左眼眼压升高（14.7mmHg）且眼前段检查可见出血量较昨日加重，24 日眼压恢复正常（9.7mmHg）、眼前段停止出血且眼前房积血部分吸收，25 日左眼前房积血明显吸收，26日左眼前房积血全部吸收但被鉴定人主诉仍存在视物不清的情况。至2019 年4 月19 日，被鉴定人多次于双江县人民医院就诊，最终诊断为：左眼钝击伤、前房积血、双眼近视激光术后、双眼玻璃体混浊，左眼压：7.7mmHg，VOS 数指/10cm，且未产生“继发性青光眼、角膜感染”等一系列“前房出血并发症”症状。被鉴定人于2019 年4 月29 日在临沧市第二人民医院就诊，B 超检查未见明显网脱、裂孔等，左眼眼压：10mmHg，左眼视力低下（屈光不正）。然后，又于2019 年5 月28 日在临沧市人民医院就诊，诊断为：左眼球挫伤、浅前房、外伤性瞳孔散大，双眼高度近视眼底改变，左眼外斜视。2019 年10 月15 日，被鉴定人继续于昆明市第一人民医院就诊，主诉左眼受伤半年内视力下降，医院检查后诊断结果为：左眼钝击伤、左眼病理性近视、左眼废用性外斜视、左眼视神经发育不良，33cm 照影：左眼-30°。

2 鉴定过程

2.1 仪器设备

符合相关要求的照相设备、比例尺及法医活体检验箱BTFK-Ⅲ型。

2.2 检验标准

按照《法医临床检验规范》《法庭科学人体损伤检验照相规范》《中华人民共和国侵权责任法》《人体损伤程度鉴定标准》等法规、标准等进行鉴定。

2.3 法医临床检查过程

被鉴定人自述，20 年前有过双眼近视激光手术史，左眼受伤后出现视物不清、刺痛等情况，持续到目前就诊时。法医检查被鉴定人左眼外眼无畸形、对光反射稍迟钝、角膜透明、视力数指/10cm，病理反射未引出。

2.4 鉴定结果

被鉴定人XXX 左眼钝击伤及前房积血系此次外伤所致，左眼视力障碍为神经发育不良所致，属自身先天遗传原因，与此次外伤无直接因果关系。

3 讨论

眼睛作为处于面部暴露位置的器官，容易遭受外力损伤，而眼部功能损伤最常见的表现便为视力下降。在一般情况下，司法调查中有关视力损害的鉴定时间不会超过6 个月，因为视力损伤程度在不同时间、损伤不同进展情况下鉴定结果有所不同。部分单纯眼部钝挫伤、视网膜震荡伤等所致的视力障碍，可随着治疗逐渐好转；而部分较为严重的眼部创伤（如玻璃体出血等）也会导致患者视力随时间延长而逐渐降低，并最终形成永久性视力损伤。除此之外，糖尿病、高度近视等原发性疾病也会导致视力下降甚至失明。同时，视力作为需要依靠人主管感受的检查项目，在检查过程中会受到主观思维的影响。因此，在司法检查过程中还需要考虑被鉴定人的主观因素，在以往的司法检查中也出现过被鉴定者受伤后发生视力障碍，经过治疗后其表示视力障碍并未得到改善的情况，但相关眼科检查结果表明其眼球结构及眼周围组织损伤已经恢复，可考虑为伪装视力障碍。因此，在司法鉴定过程中，首先要排出视力障碍伪造的可能性，然后对视力损伤进行评定时，必须采用多种检查方式确定其自身因素对视觉功能的影响，进而客观了解其视力降低的主要影响因素。

针对外伤所致的视力障碍多源于外力对眼球内部结构的损坏，这种损坏主要表现为两种形式：①眼球结构损坏并导致内容物脱出，破坏眼球的正常解剖结构；②眼球结构完整，但内部解剖结构在外力振动下发生改变。眼球的外层厚且坚韧，由透明且略向前凸的角膜、乳白色巩膜及前房角构成，对眼球内容物形成包裹及保护，在被外力破坏后内容物便会暴露在外界空气中并脱出，导致视力障碍。而眼球内部玻璃体出血也是常见的外伤后视力障碍的主要表现之一，由于玻璃体内没有血管组织，因此一旦发生玻璃体出血，就代表玻璃体周围的血管组织受损，该损伤可能造成一定的视力障碍但并不是主要因素。玻璃体出血后视力障碍的主要原因为在周围血管组织愈合过程中，玻璃体内形成机化条索，由透明状变为灰白色混浊状，导致外界影像无法清晰投影到视网膜中，形成视力障碍[3-4]。此外眼球结构损伤还包括视网膜脱离，既视网膜的神经上皮与色素上皮间发生脱离，是眼球结构损伤中的严重类型之一，发生机制为：①外力作用下眼球变形导致眼球内玻璃体基底部受到牵引，进而导致视网膜离断或撕裂；②重度外伤下视网膜震荡与玻璃体牵引共同作用，导致视网膜裂孔；③眼球受钝挫伤后玻璃体积血、视网膜挫伤等，引发眼球炎性反应进而导致视网膜增生性病变。

在本案件中，被鉴定人既往患有高度近视，接受过手术治疗且治疗后仍存在近视情况。被鉴定人左眼在扭打过程中受伤后，立即被送往医院就诊，在当日诊断中可见其左眼前房有明确出血现象，但眼压正常。次日眼压升高但眼前房积血有被吸收的情况。在连续5d 的治疗中，被鉴定人的左眼前房积血被全部被吸收，眼压也恢复正常。被鉴定人自述受伤当日左眼视物不清，在2019 年3 月27 日临沧市人民医院的检查结果中可见，其左眼存在钝击伤、前房积血及激光近视手术痕迹，但无后续前房出血并发症症状，因此可见其前房出血并未引起其他眼功能障碍发生。同时，2019 年3 月27 日检查结果显示被鉴定人存在视力下降的问题（VOD：0.4、VOS：手动/30cm）。在后续检查中，陆续检查出：眼底黄斑区出血病灶、眼底动脉痉挛、豹纹状眼底改变、漆裂纹、黄斑区色素紊乱等。根据《眼科学（第9 版）》中相关阐述，上述黄斑出血、萎缩、豹纹状眼底改变等眼底病变都可由高度近视引起，并导致视力下降、眼前黑影或视物变形等症状发生。在临沧市第二人民医院中，对被鉴定者进行眼后段OCT、眼底照相、眼B超检查，未见明显网脱、裂孔等。随后，昆明市第一人民医院甘美医院中给出诊断结果：被鉴定者左眼存在钝击伤、病理性近视、废用性外斜视及神经发育不良。综合上述理论，及法医的临床检查结果，最终推断被鉴定者虽然在扭打过程中左眼受伤，但扭打对其左眼产生的伤害仅限于前房积血，其左眼视力下降的主要原因为存在先天视神经发育不良致使左眼功能受损，即便戴合适的眼镜，也无法达到正常可视范围，与扭打损伤无直接性关联。

研究可见，除眼球结构损伤外，自身疾病也可导致视力障碍的情况发生，如高度近视、糖尿病等。高度近视会导致眼球结构发生变化，如眼轴增长、眼底病变、黄斑视网膜神经上皮增厚、玻璃体腔增长等，影响视觉功能。而糖尿病患者视神经长期处于高血糖环境中，容易发生损伤。因此在对视力障碍患者进行司法鉴定时，应了解其疾病史，对有高度近视、糖尿病、白内障等疾病史的患者，首先进行相关检查以排除疾病干扰；然后要注意掌握损伤的实际情况，包括眼睛外部的皮肤擦伤及眼球内部的破裂等；最后还要严密把控伤后及治疗期间被鉴定人的视力变化情况，杜绝个人因素、机器因素等影响。

综上所述，在有关眼球结构损伤致视力障碍的法医学鉴定中，不仅要考虑外伤因素，还要综合考虑疾病影响、主观伪装影响等，统计好被鉴定者的资料，全面分析其检查结果。

[1] 吕铭，杨佳莉.P-VEP 在眼外伤视力损害法医学鉴定中的应用分析[J].中国保健营养，2017，27（25）：266-267.

[2] 曾田华，柳峻. 损伤与既往病共存时的损伤程度评定[C]//全国第十七届法医临床学学术研讨会论文集，2014：666-667.

[3] 李铁英，李昂，刘贺，等.眼球结构损伤致视力障碍法医学鉴定的分析与探讨[C]//中国法医学会全国第十一次法医临床学学术研讨会论文集，2008：69-71.

[4] 檀思蕾，俞晓英，王萌，等. 外伤后发现晶状体脱位法医学鉴定1 例[C]//法医临床学专业理论与实践：中国法医学会·全国第二十届法医临床学学术研讨会论文集，2017：255-257.

[5] 刘夷嫦，夏文涛，周行涛，等.高度近视者眼球结构及其功能变化的法医学意义[J].法医学杂志，2008（5）：356-360.

文章来源：中国司法鉴定 网址: http://zgsfjd.400nongye.com/lunwen/itemid-42072.shtml

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